Viagra® (Sildenafil) Prix
| Doses | Quantité | Prix |  Viagra |
|---|---|---|---|
| 50 mg | 30 Comprimés | 199 | |
| 50 mg | 60 Comprimés | 303 | |
| 100 mg | 14 Comprimés | 125 | |
| 100 mg | 20 Comprimés | 165 |
Cialis® (Tadalafil) Prix
| Doses | Quantité | Prix |  Cialis |
|---|---|---|---|
| 20 mg | 10 Comprimés | 109 | |
| 20 mg | 16 Comprimés | 149 | |
| 20 mg | 26 Comprimés | 189 | |
| 20 mg | 40 Comprimés | 269 |
Levitra® (Vardenafil) Prix
| Doses | Quantité | Prix |  Levitra |
|---|---|---|---|
| 20 mg | 20 Comprimés | 143 | |
| 20 mg | 26 Comprimés | 173 | |
| 20 mg | 46 Comprimés | 249 | |
| 20 mg | 50 Comprimés | 289 |
La recherche et l'emploi d'aphrodisiaques ne sont pas une attitude nouvelle. Cette pratique est vieille de plusieurs millénaires, puisque l'homme apparaît sur ce sujet sensible comme un éternel insatisfait. Les aphrodisiaques peuvent être répertoriés en 3 genres, en fonction de leur mode d'action: ceux qui augmentent la libido, comme l'ambreine ou la bufoténine, ceux qui augmentent le plaisir sexuel, comme la cantharidine et enfin ceux qui augmentent l'intensité de ce plaisir, comme le ginseng.
Parmi ces produits de la puissance sexuelle,le sildenafil et ses dérivés ont une place à part. Produits miracles destinés à traiter près de 3 millions de Français souffrants de troubles de l'érection d'origine organique ou psychologique, ces substances font désormais l'objet d'une extraordinaire banalisation. A ce jour, trois médicaments sont inscrits à la Pharmacopée française, le sildenafil (Viagra®,Pfizer), le tadalafil (Cialis®,Lilly-Icos) et le plus récent,le vardenafil (Levitra®,Bayer). L'objet de cet article est de faire le point sur les aspects médico légaux liés à l'usage détourné de ces principes actifs.
Pharmacologie
Le mécanisme physiologique de l'érection de pénis est lié à la libération d'oxydenitrique NO)dans le corpus cavernosum lors de la stimulation sexuelle. Le NO va alors activer une enzyme,la guanylate cyclase dont le résultat va conduire à une augmentation des concentrations de guanosine monophosphate cyclique(cGMP), ce qui va permettre une relaxation des muscles lisses du pénis et donc un afflux de sang.
Le sildenafil et ses dérivés n'ont pas d'effet direct sur la relaxation musculaire, mais ils augmentent les effets du NO en inhibant la phosphodiesterase de type5(PDE5),qui est responsable de la dégradation de la cGMP dans le corpus cavernosum.
Lorsque la stimulation sexuelle produit une libération de NO, l'inhibition de la PDE5 par le sildenafil ou ses dérivés induit une augmentation de cGMP,responsable de la relaxation des muscles lisses et donc d'une arrivée de sang dans le corpus cavernosum.
Ces médicaments, aux doses recommandées, n'ont donc pas d'effet en absence de stimulation sexuelle. Ils n'augmentent pas la qualité des érections chez des sujets ne souffrant pas de trouble érectile et leur intérêt est donc nul chez le sujet jeune, sauf à raccourcir le délai réfractaire entre 2 érections.
Le sildenafil est rapidement absorbé par voie orale, avec une biodisponibilité absolue de l'ordre de 40%. Les concentrations plasmatiques maximales, de l'ordre de 450ng/ml pour une dose de 100mg sont atteintes en 30 à 120min. Le volume de distribution est de l'ordre de 1 à 21/kg. Environ 90min après l'administration orale, moins de 0,001% de la dose est retrouvée dans le sperme.
Le principe actif est principalement métabolisé au niveau hépatique par les cytochromes P4503A4(voie majoritaire) et P4502C9 (voie mineure) et est transformé en metabolite actif, le N-desméthyl sildenafil. Il existe donc des interactions avec les inhibiteurs classiques du CYP4503A4 (érythromycine, kétocanazole, itraconazole).
La demi-vie terminale du sildenafil et de son metabolite est de l'ordre de 4 heures. Environ 80% de la dose sont excrétées dans les feces et 13% dans les urines. Il existe des metabolites mineurs obtenus après pyrazole N-déméthylation,N,N'-de-éthylation, oxydation du noyau pipérazine et hydroxylation aliphatique. Des molécules plus actives sur la PDE5, et donc dosées plus faiblement ont été mises sur le marché plus récemment. Il s'agit du vardenafil et du tadalafil, dont l'usage semble moins fréquent par rapport au sildenafil.
Effets secondaires et contre indications
Les inhibiteurs de la PDE5 et les nitrates augmentent les concentrations de cGMP dans la circulation centrale. Cette combinaison est contre indiquée puis qu'elle conduit à majorer la vasodilatation et peut induire une hypotension aux conséquences désastreuses.
Néanmoins, la plupart des études cliniques rapportent que le sildenafil est bien toléré à concentration thérapeutique et que les effets secondaires sont essentiellement de type mal de tête (16%), face rouge et chaude (10%) et nausées(2%).
L'incidence des malaises liés à une hypotension est inférieure à 2%. L'emploi concomitant de molécules adrenergiques, de diurétiques, d'inhibiteurs de l'enzyme de conversion ou d'antagonistes calciques ne semble pas conduire à des complications. Du fait d'une faible activité sur la PDE6, localisée dans le cône des photorécepteurs oculaires, des troubles de la vision(couleur bleutée, manque de contours nets) ont été rapportés.
Une interaction particulière a fait l'objet de plusieurs publications, celle entre le sildenafil et le jus de pamplemousse. En effet, 200 à 300ml de jus sont susceptible d'inactiver de façon irréversible les cytochromes intestinaux CYP4503A4, ce qui va augmenter la Cmax (jusqu'à42%) mais pas l'aire sous la courbe(8,9).
Aspects médico-légaux
La durée d'action du sildenafil et du vardenafil est de l'ordre de 4 heures, alors qu'elle est de 36 heures pour le tadalafil. Les indices de sécurité d'emploi des inhibiteurs de PDE5 sont bons, même chez des patients souffrant de pathologie cardio-vasculaire et seul l'emploi concomitant de dérivés nitrés, susceptible d'engendrer une hypotension fatale est une contre-indication absolue.
Avec plus de 600000 médecins ayant prescrit du Viagra à plus de 16 millions de patients sur la planète, il était normal de voir apparaître un usage détourné du médicament, en particulier à des fins récréatives.
La croyance populaire fait la part belle à un produit qui serait capable d'augmenter la durée de la phase de pré-éjaculation chez les sujets sans trouble de l'érection. L'essentiel de cette consommation parallèle se fait avec des produits achetés sur Internet.
Les premières craintes liées aux accidents initiaux de patients avec des troubles cardiaques majeur sont rapidement cédées sous la publication d'articles de synthèse présentant de manière satisfaisante une bonne sécurité d'emploi. C'est cette levée de l'anxiété qui a été la porte ouverte aux abus.
Dans une revue de 2005, Swearingen et Klausner ont démontré que les sujets utilisant du sildenafil avaient plus de rapports sexuels non protégés que ceux qui n'en n'utilisent pas et que le pourcentage de maladies sexuellement transmissibles était le double dans la première population.
Par ailleurs, un article alarmant a indiqué une mutation du virus du SIDA et une virulence plus importante chez un sujet utilisant en même temps de la methamphetamine et du sildenafil. L'article terminait sur les implications de l'association stupéfiant (comme la cocaïne) et sildenafil).
A ce jour, il n'existe pas d'étude épidémiologique sur ce sujet, même si certains rapports font état d'un détournement du sildenafil et l'association avec les produits classiques de la nuit comme 1'ecstasy, le GHB, la kétamine ou encore les poppers, pour induire hallucinations, des inhibition sociale et augmentation de la libido.
Les troubles de l'érection, liés à l'abus de stupéfiants(opiacés, amphétamines) pourraient être ainsi aussi corrigés. Plus anecdotique, une publication rapporte l'internement de 2 hommes pour comportement dangereux (envie d'homicide sur leur épouse) après consommation de sildenafil et manque de résultat probant.
Comme écrit précédemment, le sildenafil a été identifié dans plusieurs décès, tous impliquant des sujets mâles, avec une pathologie cardiaque sous-jacente. Les concentrations post mortem sont très variables.
Le problème des contrefaçons
L'engouement des «produits de l'érection » a naturellement conduit à une mise à disposition facile pour le grand public. La délivrance en Pharmacie étant liée à une ordonnance médicale du fait de l'inscription de ces composés sur la liste I des substances vénéneuses, il s'avère plus facile de les commander par Internet.
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Tout comme pour les stupéfiants, l'offre étant plus grande que la demande, les prix sont à la baisse. A titre d'exemple, le comprimé de sildenafil s'achetait 5,49 € en 1999, alors qu'il est aujourd'hui proposé autour de 1 €. Comptant parmi les hits du vaste monde des spams, les mails faisant la promotion et la vente de la célèbre pilule bleue sont envoyés par millions chaque jour.
C'est pourquoi Pfizer, dont le chiffre d'affaire sur le Viagra® a chuté de 7% en 2004 a décidé de s'attaquer aux vendeurs en ligne de faux Viagra®. Le laboratoire pense qu'environ 350000 sites vendent des versions illégales du médicament ou renvoient vers des sites qui le font.
Pour enrayer la contrefaçon, le laboratoire a décidé d'employer les grands moyens aux États-unis. Une puce électronique associée à une antenne est désormais apposée sur l'étiquette de chaque conditionnement. Cette puce renferme un numéro spécifique et unique qui peut, via l'antenne être lue à distance. En effet, d'après Pfizer, près d'un comprimé sur deux achetés en ligne était faux.
Conclusion
Produit miracle, ou médicament actif sur une pathologie difficile à avouer? La puissance de l'homme face aux difficulté sanatomiques! Le sildenafil, chef de file des inhibiteurs de la phosphodiesterase 5 est devenu une molécule banale. Les premiers rapports alarmants, liés à des décès brutaux, sont aujourd'hui oubliés et ces produits, tellement facile à se procurer sur Internet font l'objet d'un abus récréatif, en particulier en association avec les stupéfiants de type MDMA,GHB ou cocaïne. Et en plus, personne ne dit rien.
Références
1.SandroniP.Aphrodisiacspastandpresent:ahistoricalreview.Clin.Auton.Res.2001;11:303-307.
2.Mondaini N., Ponchietti R., MuirG.H., Montorsi R, DiLoro R,Lombardi G., Rizzo M.Sildenafil does not improve sexual function in men without erectile dysfunction but does reduce the postorgasmic refractory time.Int.J.Impôt.Res.2003;15:225-228